CASO L
Se trata de una niña de 8 años con diagnóstico de TDAH (sin especificación adicional ni informe técnico), realizado por un neuropediatra, y con un trastorno comórbido de dislexia fonológica. Vive con su hermano y sus padres y asiste a un colegio concertado (padres divorciados). En el centro escolar está recibiendo apoyo psicopedagógico y en todo momento se comporta de forma colaboradora.
Su lectura es lenta, costosa y siempre silabeante. Se exceptúan algunas palabras muy familiares que lee de forma rápida, y otras en las que se producen frecuentes lexicalizaciones. Los tiempos de lectura en pseudopalabras son muy superiores a los tiempos de lectura de palabras regulares.
La evaluación de los procesos que intervienen en la lectura muestran una importante afectación en los procesos de acceso al léxico a través de la ruta fonológica. Sus dificultades de conversión grafema-fonema se manifiestan en la lectura en voz alta; sin embargo, su comprensión cuando hace lectura silenciosa no parece estar afectada.
El examen de su memoria de trabajo arroja unos resultados intermedios (amplitud entre 3,5-4) y tiene un resultado medio-bajo en flexibilidad cognitiva y control inhibitorio (pruebas: CORSI, FLANKER y GO-NOGO). Tiene adicionalmente dificultades para componer narraciones y no comprende todavía correctamente el concepto de número y las operaciones de medida. Su inteligencia, por lo demás, es de nivel medio-alto.
INTERVENCIÓN PLANTEADA INICIALMENTE
Se plantea la realización de varias sesiones de apoyo. Los aspectos que este grupo de expertos considera trabajar fundamentalmente, dadas las dificultades que presenta la alumna, son:
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Control inhibitorio.
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Flexibilidad cognitiva (efecto primacía y efecto recencia).
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La ruta fonológica para entrenar su dislexia.
Las tareas planteadas para trabajar cada uno de los aspectos son:
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Tareas de memoria de trabajo:
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Láminas con ilustraciones: se presentan diversas láminas con dibujos de diferentes categorías. Se le deja unos minutos para que las observe e intente memorizar lo que aparece en ellas. A continuación, se le pregunta si puede identificar los dibujos referentes a una sola categoría.
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Descripción de imágenes/vídeos: durante unos minutos se le presenta un estímulo, el cual tendrá que describir a continuación de la forma más precisa posible.
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Contar historias: se recurre a relatar cuentos o historias conocidas para el alumno y se introduce una parte anómala. Posteriormente se le pide que intente identificar el dato falso.
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Control inhibitorio o control atencional:
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Ejercicios del ayer: a través de actividades y juegos tradicionales se puede ayudar a controlar las respuestas automáticas de la niña. Por ello interactuar a través del escondite inglés, el juego de las sillas, el ajedrez o el parchís, servirían de tareas simples a reforzar esa capacidad. Para complementar, se podrían utilizar sus respectivas versiones TIC.
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Sombras chinescas: con la ayuda de diversas marionetas en un fondo blanco, en el que la luz refleja su sombra, se le presentará a la niña una historia. Cuando esta acabe, la niña deberá responder a una serie de preguntas que ya le habíamos dado anteriormente; con esto conseguimos que reflexione a cerca de la respuesta a lo largo de toda la obra y cohiba su respuesta en función de lo ocurrido hasta el final.
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La gato o la hierba de la espera: con el objetivo de que la niña tenga más paciencia y control de respuesta ante diferentes estímulos, se le propondrá el cuidado y atención de un ser vivo escogido por ella (un gato, una planta...). En base a sus conductas y acciones podrá conseguir que el gato establezca interacción con ella o que la hierba crezca sana y fuerte.
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Flexibilidad cognitiva:
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Tareas de velocidad de procesamiento: Efecto Simon (con diferentes instrucciones).
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Situaciones alternas: damos una situación inicial a la niña y con ello distintas opciones de poder cambiar o resolver el problema surgido. Vemos entonces qué podría ocurrir tras la opción escogida y que consecuencias ocurrirían tras ello. Se valora y se reflexiona la capacidad de adaptación según las respuestas descritas.
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Puzles: mediante la realización de puzles, la niña tendrá que establecer relaciones significativas entre las distintas piezas, estructurar y organizar las distintas ideas y estímulos visuales, etc.
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Funciones ejecutivas: para abordar la planificación y el establecimiento de metas y objetivos implicados en la metacognición en el día a día de la alumna, se trabajará mediante situaciones hipotéticas de secuenciación de actividades.
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Conservación de la materia y el número (Piaget):
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Método ABN: este innovador método de aprendizaje permite establecer relaciones numéricas con objetos cotidianos y del entorno del niño (botones, palillos, tapones…). A través de esta estrategia la niña podrá hacer correspondencias de cantidades, conservación de la masa y de la longitud, etc.
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Conciencia fonológica:
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Conciencia léxica: identificar las palabras que componen una frase y las letras que componen una palabra.
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Palabras: con ayuda de una pizarra digital o un mural interactivo hecho a mano, se presentan diferentes frases (en las que se complique progresivamente el número de ellas). Se le pide a la alumna que las lea e indique con palmadas el número de palabras que identifica. Se puede realizar este tipo de actividades de forma escrita y con colores (rodeando las palabras que identifique).
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Letras: del mismo modo que en la anterior, en formato papel o a través de plataformas digitales que permitan la introducción de texto, se le pide a la alumna que identifique cuántas letras (en número) componen una palabra.
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Conciencia silábica: identificar las sílabas que componen una palabra.
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Sílabas: se le ofrecen tarjetas con palabras y se le indica que corte en tantas palabras como sílabas contenga. A continuación se le pide que intente formar todas las posibles con los trocitos obtenidos.
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Rimas: se le presentará a la alumna una serie de imágenes en el ordenador, con su correspondiente representación oral, y deberá identificar cuáles riman entre ellas. Para esto, se pueden utilizar imágenes de aspectos relacionados con su día a día y ayudarse de algún dispositivo con salida de voz para proporcionar el apoyo auditivo.
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Conciencia intrasilábica: se realizarán diferentes actividades de omisión y adición de diferentes fonemas con la utilización de dispositivos con entrada y salida de voz, como pueden ser walkie talkies, para hacerlo de forma lúdica.
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Conciencia fonémica: con la utilización de un dispositivo de voz, incluso que pueda grabar la propia voz de la alumna, trabajaremos la identificación de los sonidos de los diferentes fonemas.
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Tareas de lectura para trabajar la dislexia fonológica:
- Lectura conjunta: la alumna trabajará distintos relatos con la ayuda del docente. El texto será leído por partes, unas por ella y otras por el profesor, y al acabar cada una de ellas el maestro realizará preguntas para comprobar la comprensión. En caso de no haberlo entendido se volverá sobre esa parte leyéndolo entre los dos. Así sucesivamente hasta acabar el relato, finalizando la actividad con preguntas finales y actividades de repaso.
RESOLUCIÓN DEL CASO
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El problema articulatorio puede hacer interpretar que hay un problema de memoria de trabajo, pero va más en el coste de ejecución de la articulación. En lo referido a las tareas matemáticas, sí que podrían ser efectivas.
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Flexibilidad cognitiva: estas tareas las hacía bien, por lo que no harían falta, aunque se probaron igual.
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Funciones ejecutivas.: al realizar estas tareas de manera guiada, con instrucciones claras de lo que se le iba a pedir, ella sola lo fue logrando poco a poco. También se probó con control de la interferencia atencional, donde no se observó ningún resultado destacable. Se utilizaron pruebas PEBL y FLANKER y las hacía bien. En cuanto a la velocidad de procesamiento también tenía buenos resultados.
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Tareas de conservación (Piaget): se practicaron y su dominio se consiguió en poco tiempo.
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Conciencia fonológica: no demostró dificultades en conciencia fonológica o en la vía fonológica, solo presentó problemas a la hora de ordenar palabras (conciencia léxica), pues tenía dificultades para ordenar sintácticamente. Se trabajó sintaxis sin lectura en voz alta y rápidamente mejoró su destreza. Se concluye por tanto, que el problema esencial no era este aspecto.
Las pruebas que se utilizaron en este caso fueron:
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Prueba de memoria de trabajo viso-espacial (CORSI) → cuadrados (similar al MemorySimon).
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BCST: se trata de una adaptación de la tarea de ordenación de cartas de Winsconsing. Con ella se trabaja la flexibilidad cognitiva además de la memoria de trabajo. Se trata de una tarea más compleja que la de memoria simple que ofrece el CORSI.
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MIL método de Cuetos.
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Audiocuentos: esencialmente porque lo que se dice aparece escrito; para complementarlo ella tenía que leerlo (Cuentos de Iván y Navi).
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Textos con palabras, pseudopalabras, etc (Textos de Cortázar).
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Jugar con Pipo, para jugar con frases verbales y escritas.
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Trabajo del control inhibitorio y flexibilidad cognitiva con tareas de PEDL.
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Razonamiento (se trabajó con la actividad “Torres de Hanói”. “Misioneros y Caníbales”): acabó haciéndola bien por lo que desde el punto de vista intelectual no tenía problemas.
Finalmente, se pudo comprobar el problema de transferencia (relacionado con la memoria a corto plazo) en el recuerdo de la tabla del 5. Las estrategias de memoria se activan con este proceso de transferencia, por lo que tiene un problema en este aspecto (no aplicaba estrategias de repetición, repetición acumulativa...).
Su mayor dificultad fue entonces leer con la vista, en lugar de ir diciéndola en alto. El avance en la lectura mental se veía reflejado sesión tras sesión, por lo que se deuce en una primera hipótesis que lo que ocurría era que no cambiaba de ruta en la lectura relacionada con la visión periférica.
CASO C
La niña, de 11 años de edad, es alumna de 6º de Educación Primaria en el Colegio XXX de A Coruña. Fue diagnosticada de TDAH (sin especificar, aunque presumiblemente por déficit de atención) por el Doctor ZZZ, a raíz de lo cual, está siendo tratada con el fármaco Concerta bajo control médico. No constan informes médicos al respecto.
La consulta se realiza con la finalidad de identificar los procesos que pueden estar afectados y ser susceptibles de mejora, sean o no atencionales, y valorar la posibilidad de reforzar sus puntos débiles a través de una atención individualizada.
Sus antecedentes tanto personales como familiares carecen de interés clínico y el colegio al que asiste le está proporcionando el apoyo individual que necesita. Sus relaciones familiares son adecuadas y se comporta de forma sociable, extrovertida y afectiva.
A lo largo del mes de diciembre y en sesiones de una hora la niña realizó las siguientes pruebas: WISC IV, DST, prueba de memoria de trabajo de CORSI, y prueba de flexibilidad cognitiva BCST. La actitud del sujeto C fue en todo momento colaboradora e interesada. La observación de su comportamiento revela la existencia de una inseguridad de fondo que se acompaña de una cierta ansiedad, y que le dificulta rendir a un mejor nivel.
Dadas las características de ese informe prescindiremos de los detalles técnicos y nos centraremos en el resumen de los resultados. La niña ha sido evaluada en aspectos cognitivos y lingüísticos y de todos ellos destacan como puntos fuertes su buena velocidad de procesamiento, una buena comprensión de conceptos sociales y un buen rendimiento en conciencia fonológica y lectoescritura. Por el contrario, necesita mejorar en fluidez verbal y fluidez semántica, en vocabulario y razonamiento espacial, aritmética y, sobre todo, en memoria de trabajo y estrategias de memoria.
Es posible que sea su buena velocidad de procesamiento la que compense un funcionamiento muy mejorable de su memoria de trabajo (referida ésta a la capacidad para almacenar y realizar operaciones de forma simultánea). Esta limitación puede estar en la base de sus dificultades en las tareas de resolución de problemas, sobre todo cuando implican habilidades matemáticas básicas (aspecto que necesita mejorar de forma significativa).
Su nivel atencional ha sido adecuado a lo largo de la realización de las pruebas lo que, por el momento, es compatible con el diagnóstico de TDAH por inatención ya que se han realizado con el tratamiento médico iniciado. No obstante, durante la realización de la valoración no ha sido una variable que haya afectado a su ejecución y resultados.
INTERVENCIÓN PLANTEADA INICIALMENTE
Este grupo de expertos se plantea la realización de varias sesiones de apoyo, donde los aspectos a trabajar se realicen fundamentalmente con recursos TIC. Dadas las dificultades que presenta la alumna, y teniendo en cuenta el plan de trabajo recomendado, los puntos débiles a tratar serán:
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Memoria de trabajo y estrategias de memoria y aprendizaje.
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Fluidez Verbal y fluidez semántica.
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Vocabulario.
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Razonamiento verbal y espacial.
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Otras funciones cognitivas (control de interferencia atencional y flexibilidad cognitiva especialmente).
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Manejo de la ansiedad y refuerzo de la autoestima.
Para trabajar distintos aspectos se recomienda la siguiente página: https://www.symbaloo.com/mix/desarrollolenguajeal?searched=true
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Memoria de trabajo y estrategias de memoria y aprendizaje
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Fluidez Verbal y fluidez Semántica
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Vocabulario
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Razonamiento verbal y espacial
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Otras funciones cognitivas (control de interferencia atencional y flexibilidad cognitiva especialmente)
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Manejo de la ansiedad y refuerzo de la autoestima
Esto se debe trabajar en el contexto de tratamiento, y a lo largo del plan de trabajo, y según su evolución, se valorará si el diagnóstico inicial se mantiene o no.
RESOLUCIÓN DEL CASO
El caso presentaba necesidades de trabajar la memoria de trabajo, las estrategias de memoria y aprendizaje, la fluidez verbal y la fluidez semántica, el vocabulario, el razonamiento verbal y espacial y otras funciones cognitivas, así como problemas de ansiedad y autoestima.
El trabajo con esta niña comenzó con una entrevista a los padres. En ella, describieron a su hijo mayor, diferenciando así las características tan completamente diferentes que tenía respecto al sujeto que nos concierne. Mientras el hermano del caso destacaba por una gran capacidad para aprender, a veces incluso excesiva, que le daba una confianza que podía ser negativa, la niña se esforzaba mucho; era muy trabajadora y obediente, pero siempre le suponía un gran esfuerzo y obtenía pobres resultados.
Referente al colegio, la niña tenía refuerzo por parte del equipo de orientación (sobre comprensión y estrategias de aprendizaje). Por otra parte, el diagnóstico de TDHA era reciente (1 año aproximadamente). La situación problemática era que los padres vivían con mucha preocupación el tema de la medicación; era algo que preferían evitar, por lo que buscaban apoyo psicopedagógico con este fin.
Una vez que se comenzó la intervención, la niña trabajaba una hora semanal con los profesionales aquellos aspectos en los que demostraba más dificultades. Fue muy colaboradora y muy extrovertida; muy segura fuera del ámbito académico. A pesar de su buena disposición, cuando se enfrentaba a actividades relacionadas con temas de cálculo y con tareas que implicaban lectura y comprensión, las cuales intentaba evitar realizar, se ponía más nerviosa. Asimismo también evitaba la tarea de tipo PEBBEL de figuras, puesto que encontraba muchas dificultades con la representación espacial. Al principio daba respuestas al azar, pero trabajándolo durante un año llego a dominarlo correctamente.
Otro aspecto, del que les había avisado la orientadora dentro de la comprensión, era que presentaba dificultades para establecer coherencia textual, pues tenía dificultades para hacer una narración coherente y cohesionada. Su producción casi siempre era fragmentaria y, consciente de que no hacía historias correctas, llevaba a cabo una estrategia psicológica con la que reducir su propia ansiedad; tomárselo a broma. Primero se le pidió que contara historias de su día a día y sus preferencias y gustos, para progresivamente trabajar la parte más imaginativa. Esto se trabajó a través de la estrategia de la superestructura de textos; recordar el orden en el que cualquier tipo de narración o historia sucede (marco, tema, trama, sucesos, solución). Cuando iniciaba una historia debería señalar cuál era el contexto, el tema, los episodios que se producían y una solución final. Con este trabajo, consiguió que las secuencias fueran coherentes y fue capaz de introducir los elementos propios de un discurso de narración.
En paralelo a lo comentado anteriormente, se exploró si la niña podía tener algún tipo de problema cognitivo (como la capacidad de seriación), puesto que los niños con dificultades en la narración podrían presentarlos. En este sentido se observó que tenía problemas con la inferencia transitiva.
Por otro lado se trabajó también la clasificación, puesto que la niña presentaba dificultades a la hora de entender lo que significaba la inclusión jerárquica. Es decir, cuando un niño no ha adquirido una etapa plena de desarrollo conceptual (etapa preconceptual), presentan dificultades en este aspecto (por ejemplo deducir que “rosa” estaría en el nivel de la categoría de “flores”). La categoría superior verbal, no se ha inferido completamente, se encuentra al mismo nivel de abstracción que el nivel inferior. Esto se trabajó con bloques lógicos, con los que tuvo cierta dificultad, pero consiguió clasificarlos finalmente.
Asimismo, una vez que el sujeto finalizaba las narraciones que ella misma había producido, se le pedía que la transcribiera y la corrigiera. Para ello, se utilizaba un procedimiento que implicaba el uso del traductor de Google, con el que ella misma escuchase su propia narración. Dentro del mismo programa, corregía los aspectos que consideraba que estaban equivocados; primero los signos que permiten la correcta construcción del texto y, posteriormente, aquellos que daban lugar a una etapa de mejora. Para que esto fuese efectivo, se hacían al menos 3 correcciones del texto (se hace, se corrige y se escucha). Esta estrategia funcionó muy bien, y cuando terminó la intervención de la niña, narraba de forma fluída.
Además, también se trató de trabajar con ella la creatividad. Por una parte se le pidió que hiciera transformaciones sobre trazos hechos en un papel, convirtiéndolos así en algo significativo (en cualquier sentido). Además, esto se complementaba con unos minutos dedicados a generar pequeños poemas (también con el traductor Google), donde la niña tenía que ser consciente de qué decía y de cómo lo decía.
Con respecto al razonamiento espacial, la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva casi siempre se trabajaba con PEBBEL y con juegos online, además de los utilizados para la reflexión lógica, como la Torre de Hanoi. En esta línea, en la que se trabajaba también el funcionamiento ejecutivo general, se abordaron en papel aquellas tareas de los autores Juan Jiménez y Artiles, como las tareas de laberintos (exige planificación, supervisión y control), las tareas de interferencia atencional o aquellas de discriminación. También se utilizaban las de razonamiento lógico, concretamente, razonamiento inferencial y abstracto, aunque estas las hacía también con la orientadora del colegio. Por otra parte también se trabajó la fluidez verbal y semántica.
Finalmente, todo este trabajo se complementaba con actividades del CEIP Loreto, que eran sobre todo de problemas matemáticos, comprensión lectora y tareas de lectura discontinua. Todos los días se partía de la realización de una serie de actividades; las dos relacionadas con la creatividad, el trabajo de memoria y las tareas de emparejamiento de PEBBEL, algunas de las del CEIP Loreto, las tareas de Juan Jiménez y las de clasificación o seriación se alternaban. En un momento dado se llegó a incluir alguna actividad a mayores, como la de orientación a ciegas en el espacio; antes de comprender cuáles eran las características dinámicas de los objetos en el espacio, debería conocer primero cuáles eran sus propias características (propiocepción). Se observó entonces que no tenía este aspecto correctamente desarrollado en torno a su edad.
Los resultados mostrados, en términos de rendimiento escolar después del tratamiento, fueron buenos. La niña aprobó todo a final de curso, pasó de una inseguridad inicial muy grande (necesitaba refuerzo inmediato cuando participaba), a tener un comportamiento radicalmente diferente; mucho más segura de sí misma y siendo capaz de superar dificultades que habrían supuesto un impedimento en otro momento. En todas las áreas en las que se trabajó, las medidas fueron muy positivas; sin embargo, no se realizó la prueba POST porque no fue posible.
Se concluye por tanto que las impresiones sobre las mejoras, tanto clínicas como educativas, podrían ser muy significativas. Esto se demostraba a través de la alegría de la niña y su entusiasmo, así como la felicidad de la madre y la orientadora del centro. Las dificultades que perduraron tras el tratamiento tenían que ver con el tiempo dedicado al estudio, y no con las habilidades necesarias para realizar un aprendizaje significativo.
De igual forma, es importante no dar por sentado todo lo que se encuentra en una primera evaluación. Siempre que se terminan dichas pruebas y se empieza a trabajar, es cuando se percibe si hay algo más allá que lo que la evaluación traslada y, generalmente, siempre se encuentra algo que la evaluación no capta, pudiendo ser objeto de evaluación posterior. Esto es lo que te va orientando a la hora de seguir un tratamiento o una intervención determinada; por lo tanto es importante estar siempre abierto a modificar la intevención o los objetivos propuestos.